平成24年5月15日厚生労働省老健局高齢者支援課・振興課・老人保健課より特定協あてに「歯科診療時等において使用される手指用保護具（口腔用）の事故等に係る医療機関並びに介護保険施設等及び障害者支援施設等の施設管理者に対する注意喚起について」が送付されました。
概要は以下のとおりですので、各施設においては当該保護具の使用について、十分ご注意ください。
手指用保護具（口腔用）（商品名：ゆびガード）の一部が破断して、患者の口腔から体内に入り、医師がレントゲン、ＣＴ、さらに内視鏡を用いて探したが発見できず、咽頭部に浮腫を生じ、窒息して死亡する事故が発生しました。こうした事故の発生を防止するため、次の点に注意してください。、
●手指用保護具（口腔用）（商品名：ゆびガード）の利用にかかるお願い
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事前にひび割れなどの外観上の異変がないことを確認のうえ使用してください。
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口腔ケア時などに製品が破損し患者の体内に製品の一部が入ったときは、直ちに体内から摘出処置を採ってください。
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体内から摘出ができなかった場合は、医療機関にて適切な処置を採ってもらってください。
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当該製品はプラスチック（ポリカーボネット）であり、レントゲンにまったく写らないか、見分けが極めて難しい場合がありますので注意してください。
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製品の使用に際して不具合や不安がある場合には、製造事業者又は販売事業者等に相談してください。
詳しくは、以下の資料をご覧ください。